Maak kennis met Khaled en Oumnia
Khaled en Oumnia zijn vijf jaar geleden uit Syrië naar Nederland gevlucht. Hun eerste kind, een jongetje, was toen een jaar oud. Hier in Nederland hebben zij nog een kind gekregen, een meisje van drie jaar oud inmiddels.

Oumnia en Khaled hebben beiden Nederlands leren spreken en ze zijn geslaagd voor hun inburgeringsexamen. Oumnia maakt schoon bij een zorgorganisatie. Ze is al opgevallen bij de manager Zorg omdat de bewoners zo goed op haar vriendelijkheid reageren. Deze manager heeft gepolst of ze geen opleiding tot verzorgende wil doen. Oumnia heeft in Nederland een netwerk opgebouwd via de school van hun oudste kind.

Khaled heeft een baan als postbezorger. Het werk geeft hem geen voldoening. Hij heeft geen collega’s en anderen die hij dit werk ziet doen, zijn scholieren. Maar Khaled is geen scholier.

Oumnia maakt zich zorgen om haar man. Khaled slaapt zo slecht; iedere nacht wordt hij geplaagd door nachtmerries. Hij schreeuwt in zijn slaap. Ook Oumnia en de kinderen slapen daardoor slecht. Met haar man hierover praten lukt haar niet. Oumnia besluit naar de huisarts te gaan.

Wat werkt bij Khaled en Oumnia
Guus heeft als huisarts in de loop der jaren zo’n twintig tot dertig vluchtelingen in zijn praktijk gehad die de Nederlandse nationaliteit hebben verkregen. Daardoor heeft hij veel ervaring met mensen die hun geboorteland om wat voor reden dan ook hebben moeten ontvluchten.

Guus luistert naar Oumnia. Hij informeert naar haar situatie. Oumnia vertelt dat ze leuke collega’s heeft en dat het werk haar prima bevalt. Ook vertelt ze dat ze contact heeft met andere moeders als ze de kinderen brengt en haalt van school. Ze heeft het wel druk, maar het leven in Nederland bevalt haar goed.

Het probleem zijn de nachtmerries van Khaled. Oumnia vertelt dat ze vermoedt dat het te maken heeft met de situatie in Syrië. Het is echter lastig om daar met Khaled over te praten. Guus vraagt door; niet alleen Khaled heeft problemen. Oumnia heeft erge hoofdpijnen. Ze maakt zich grote zorgen. Om Khaled, maar ook om hun jongetje van zes, dat weer in bed is gaan plassen nadat het kind al zindelijk was (NHG-richtlijn enuresis nocturna 2006). Het meisje van drie klampt zich bovendien nogal aan de moeder vast.

Khaled is erg prikkelbaar. Hij is overdag ook nog eens in zichzelf gekeerd en ontvlamt bij het minste of geringste in een korzelig gegrom. Hij wil dat de kinderen stil zijn omdat hij zo vermoeid is en hoofdpijn heeft door de slechte nachtrust. Praten doet hij niet en naar de kinderen kijkt hij niet veel om.

Als Oumnia is uitverteld, legt huisarts Guus haar uit dat haar hoofdpijn waarschijnlijk komt doordat zij slecht slaapt (NHG-richtlijn hoofdpijn). Hij vraagt Oumnia wat ze zelf al doet en waaraan ze behoefte heeft. Ze geeft aan dat de zorgen om haar man het grootste probleem zijn. Guus kan echter alleen iets voor Khaled betekenen als Khaled zelf naar hem toekomt. Oumnia wil niet dat Khaled weet dat ze het bij de huisarts over hem heeft gehad. Guus denkt met haar mee en vraagt aan haar of haar man wel zou komen voor zijn eigen vermoeidheid en hoofdpijn. Oumnia denkt van wel. Ze gaat het haar man vragen.

Khaled
Khaled maakt een afspraak met zijn huisarts. Guus informeert eerst naar hoe het met de kinderen en de vrouw van Khaled gaat. Hij zet consequent in op het versterken van de relatie tussen huisarts en patiënt; een vertrouwensband is nodig om de eerste stappen te kunnen zetten. Veel vluchtelingen komen uit landen waar oorlog en geweld heerst en waar men daardoor weinig vertrouwen in de medemens heeft. In het algemeen kost het daardoor bij vluchtelingen meer moeite om een vertrouwensband op te bouwen tussen huisarts en patiënt. Cultuursensitieve communicatie gaat Guus goed af. Hij houdt met iedere nieuwe vluchteling in zijn praktijk een kennismakingsgesprek waarbij hij het volgende bespreekt:

• familie
• gezondheid in het algemeen
• opleiding
• persoonlijke historie
• werk
• ervaringen met oorlog en geweld; Guus probeert ook dit te bespreken. Hij doet dat om aan te geven dat zijn patiënten ook over dat soort dingen met hun huisarts kunnen praten.

Nu Khaled voor hem zit, ziet hij hem aarzelen om wat over zichzelf te vertellen. Daarom refereert Guus aan de andere vluchtelingen in zijn praktijk.

Mogelijke vragen:
‘Ik heb ook andere patiënten uit Syrië, die hebben een moeilijke tijd achter de rug, is dat bij u ook zo?’

‘Ik heb patiënten in de praktijk die veel last hebben van alles wat ze op de televisie of op het internet zien. Heeft u dat ook?’

‘Mensen uit Syrië dromen soms over wat zij hebben meegemaakt. Hoe is dat bij u?’

Huisartsen zijn getraind om open vragen te stellen. Het hangt van de huisarts in kwestie af, maar ook van de situatie, of deze in alle situaties open vragen stelt. In dit geval overweegt Guus om gesloten vragen te stellen. De reden daarvoor is de geslotenheid van Khaled. Wellicht voelt Khaled zich meer op zijn gemak bij het slechts hoeven antwoorden met ‘ja’ of ‘nee’.

Guus heeft ervaren dat het goed is alert te zijn op symptomen die kunnen wijzen op PTSS (NHG-richtlijn angst). In het begin was hij daar minder alert op omdat zijn patiënten zelf vaak niet het verband leggen met trauma’s van jaren geleden. Hij zag daarom bij sommige patiënten in eerste instantie alleen de pijncirkel: pijnsensaties à rampgedachten en angst voor pijn à vermijding en inactiviteit à verhoogde waakzaamheid à pijnsensaties. Bij PTSS speelt vermijding ook een centrale rol die kan leiden tot inactivering en pijn (circulair vermijdingsmodel). Het kan helpen om bij chronische pijn bij vluchtelingen actief te vragen naar symptomen van PTSS.

1. Liedl en K. Knaevelsrud (2008)

Er zijn een paar bruikbare signaleringslijsten die helpen op gestructureerde wijze psychische klachten die kunnen wijzen op PTSS en/of depressie uit te vragen. Voordat Guus vragen stelt, normaliseert hij dit door te zeggen: “Dit zijn de vragen die ik altijd stel aan vluchtelingen om beter te begrijpen wat er aan de hand is.”

In het geval van Khaled gebruikt Guus deze vragen om PTSS op te sporen in de eerste lijn:

“Heeft u in uw leven ooit een schokkende ervaring gehad die zo angstaanjagend en afschuwelijk was, dat u in de afgelopen maand:

• nachtmerries hierover heeft of gedachten die u niet wilt hebben?
• uw best doet er niet aan te denken of situaties vermijdt die u aan die ervaring herinneren?
• constant waakzaam en alert bent en snel schrikt?
• zich verdoofd voelt of los voelt staan van andere mensen, activiteiten of uw omgeving?”

1. Prins et al. (2003)

Guus realiseert zich dat deze vraagstelling te ingewikkeld is voor veel mensen. Wie laaggeletterd is of de Nederlandse taal niet voldoende machtig, is er bij gebaat dat zorgverleners hun vragen in eenvoudige taal stellen.

Guus verwoordt het dan ook als volgt:

“Heeft u in uw leven wel eens iets heel ergs meegemaakt, waardoor u:

Op alle vier vragen antwoordt Khaled met ‘ja’. Hij begint te vertellen dat hij slechter is gaan slapen. Hij ziet op de televisie regelmatig de bombardementen op zijn geboortestad in de provincie Homs. Het vervult hem met afgrijzen en een groot verdriet. Bovendien denkt hij dat zijn winkel onlangs is weggevaagd. De verschillende foto’s op Facebook, waar hij nauw contact onderhoudt met enkele vrienden en familieleden die nog in Syrië zijn, doen het ergste vermoeden.

Guus bedenkt dat de recente bombardementen de trigger voor het ontstaan van Khaleds klachten kunnen zijn. Hij legt Khaled uit dat het vluchtelingen vaak lang goed gaat in Nederland. Hij prijst Khaled voor de wijze waarop hij en Oumnia hun bestaan in Nederland hebben opgebouwd. Soms kan het minder goed gaan met mensen die gevlucht zijn. Soms pas na een aantal jaar. Dan kan een gebeurtenis in het heden de reden zijn dat nare gebeurtenissen in het verleden alsnog hun tol eisen. In dit geval zijn de oorlog in Syrië en het wegvagen van zijn winkel, zijn trots, wellicht de oorzaak dat Khaled niet goed meer slaapt en nachtmerries heeft.

Khaled hoort het allemaal aan. Guus stelt voor dat Khaled gaat praten met de POH-GGZ, John. John heeft als POH-GGZ ervaring met vluchtelingen met psychische klachten. Khaled twijfelt. Hij vindt zijn huisarts een aardige man die veel begrip toont voor zijn situatie. Hij heeft het liefst een pil zodat hij weer beter slaapt. Hij wil helemaal niet praten over het verleden, want dan worden zijn klachten erger. Praten met een hulpverlener betekent in zijn thuisland bovendien dat hij eigenlijk een beetje gek is. En gek is hij niet. Hij is alleen maar verdrietig en boos.

Guus heeft meer patiënten in zijn praktijk die het lastig vinden om te accepteren dat fysieke klachten, zoals niet goed slapen, kunnen samenhangen met psychische klachten, of neutraler geformuleerd: zorgen. Dat zijn overigens niet alleen migrantenpatiënten. Om Khaled en andere patiënten te helpen begrijpen dat zorgen kunnen ontaarden in fysieke klachten, heeft hij een rugzak met stenen in zijn praktijkruimte staan. Hij vraagt zo’n patiënt om de rugzak om te doen, te gaan staan en te vertellen hoe dat voelt. Al die stenen, legt hij uit, staan voor zorgen. En al die zorgen in de rugzak maken het zwaar om te blijven staan of zitten met die rugzak om. Zo laat hij ze letterlijk voelen hoe zwaar het leven kan zijn met zorgen.

Guus vertelt Khaled dat hij hem gaat helpen. En dat er meer manieren zijn om te helpen. Een ervan is een pil. Maar een andere manier is praten met de POH-GGZ. Als Khaled hoort dat de huisarts hem gaat helpen, gebeurt er iets met hem. Het geeft hem een beetje hoop.

Als Khaled is vertrokken, denkt Guus nog verder over de situatie na. Het herstel van Khaled zal een preventieve werking hebben voor Khaleds kinderen realiseert hij zich.

Samenwerken met de POH-GGZ
Twee weken na het consult bij de huisarts, komt Khaled bij John, de POH-GGZ. Na een uitgebreide kennismaking, waarvoor ook John de tijd neemt en zich baseert op het culturele interview, informeert John naar Khaleds werk in Syrië. Khaled blijkt in Syrië een eigen kruidenierswinkel te hebben gehad. Een kleine winkel, maar wel al in de familie sinds honderd jaar. Het eigendom is overgegaan van vader Achmed op zoon Yf op zoon Khaled. Veel scholing heeft Khaled niet gehad, hij is al heel jong in de zaak van zijn vader Yf begonnen met werken. Toen hij 20 was, nam hij de zaak over. Het heeft hem altijd met trots vervuld dat hij zo jong al de scepter zwaaide over de winkel en hij zijn gezin en zijn ouders heeft kunnen onderhouden.

John heeft in zijn praktijk enkele mensen die gevlucht zijn behandeld. John weet dat zowel eerste als tweede generatie vluchtelingen het soms moeilijk krijgen. Vluchtelingen hebben vaker dan andere patiënten PTSS, er zijn regelmatig spanningen in de gezinnen. Ook speelt een financiële component mee. De eerste generatie probeert van alles om vooruit te komen in het leven. Dat is lastig in een nieuw land waar men taalachterstand heeft en zonder goede opleiding in het land van herkomst te hebben genoten. Het gevoel te mislukken in combinatie met de afwezigheid van financiële middelen, maken het bestaan lastig.

Belangrijk, weet John, is het ontwikkelen van perspectief. Als Khaled weer perspectief ziet, kan hem dat helpen bij het verwerken van zijn oorlogstrauma. Naast een goede afstemming met de huisarts over een mogelijke combinatie van medicatie, beweging en gesprekken, wil John daarom meer weten over wat voor Khaled belangrijk is.

Het liefste, vertelt Khaled, zou hij ook hier weer een winkel bestieren. Hij weet alleen niet hoe hij dit moet aanpakken. Er komt allemaal papierwerk bij kijken en er zijn vergunningen nodig. John heeft goede ervaringen met het sociale wijkteam. Daar werken mensen die goed op de hoogte zijn van wat er zich afspeelt in de buurt. Bovendien zijn ze zeer ervaren in het bieden van praktische ondersteuning. Zou Khaled niet werkervaring kunnen opdoen in een kruidenierszaak in de buurt? Hij belt de sociaal werker uit het team en legt zijn vraag voor. Er komt een enthousiaste reactie en ter plekke maakt John de afspraak dat de sociaal werker bij het volgende consult met Khaled aanschuift.

Als bij alle patiënten gaat John met Khaled een behandelplan maken dat bij hem past. Net als bij sommige autochtone patiënten zal hij bij Khaled meer tijd nemen om uit te leggen hoe praten als onderdeel van de behandeling helpt om je beter te voelen.

Voor nu stelt John voor met de huisarts te overleggen of de gesprekken gecombineerd kunnen worden met medicatie. Ze spreken af dat Khaled de komende twee maanden iedere week komt. Khaled is blij dat hij Oumnia’s advies heeft opgevolgd en naar de huisarts is gegaan met zijn hoofdpijnklachten. Het voelt zich nog onzeker om met de POH-GGZ in gesprek te gaan over zijn zorgen. Maar het heeft hem veel goed gedaan om zijn wens uit te spreken weer in een winkel te werken. Ineens ziet hij een lichtpuntje aan de sombere horizon.