Maak kennis met Zakia
Zakia is 43 jaar. Ze is als 18-jarige naar Nederland gekomen om te trouwen. In datzelfde jaar werd zij zwanger van haar eerste kind. Inmiddels heeft ze vijf kinderen, de oudste is 24, de jongste 8. Haar man, Mo, is 50. Hun kinderen doen het goed op school en ze hebben vrienden en vriendinnen. Zakia heeft veel contact met andere vrouwen uit het dorp in het Rifgebergte waar zij is geboren en getogen en dat stemt haar gelukkig. Enkelen van hen zijn in dezelfde wijk in Nederland komen wonen en regelmatig koken ze samen; dat is altijd weer een feest.

Zakia heeft echter diabetes waarvoor ze twee verschillende pillen moet slikken en waarvoor ze onder controle staat van de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk. De praktijkondersteuner is heel streng voor haar. Zakia is een beetje bang voor haar. Ze wil heel graag doen wat goed is voor haar gezondheid, maar op de een of andere manier is de praktijkondersteuner nooit tevreden en lukt het Zakia niet om haar suikerwaarden op het juiste niveau te krijgen.

Wat werkt bij Zakia
Wim zit al twintig jaar als huisarts met een andere huisarts, twee praktijkondersteuners, onder wie een POH-GGZ, en een fysiotherapeut in een eerstelijnszorgcentrum. Zakia is al een tijd patiënt bij hem. Voor iedere patiënt met diabetes geldt het advies om iedere drie maanden ter controle op het eerstelijnszorgcentrum langs te komen. Eén keer per jaar ziet Wim zijn patiënten met diabetes, de overige keren gaan patiënten naar de praktijkondersteuner, Jolanda (NHG-richtlijn diabetes mellitus type 2 013).

Vandaag komt Zakia bij Wim. Zijn spreekuur liep al erg uit en hij heeft niet heel veel tijd voor Zakia. Ze is weer wat aangekomen en hij vraagt haar of ze aan beweging toe komt. Haar antwoord is ontkennend. Ze heeft weinig tijd door de kinderen en het huishouden. Hij vraagt of ze mogelijkheden heeft om te wandelen en neemt ze vaak de trap in hun flatgebouw? Het gesprek schort een beetje in de korte tijd die ze voor dit consult hebben. Zakia’s slechte beheersing van de Nederlandse taal maakt het nog lastiger. Voeten, ogen en nieren zijn in orde, bloeddruk iets aan de hoge kant. Hij geeft haar het formulier mee voor het laboratorium en vraagt of ze een keertje extra naar de praktijkondersteuner wil komen. Zakia lijkt wat te verstrakken, maar zegt: “Is goed dokter”.

‘s Middags trekt Wim Jolanda in de keuken van het gezondheidscentrum even aan de mouw om haar naar Zakia te vragen. Jolanda uit haar zorgen omdat het maar niet lukt om de bloedsuikers van Zakia op het goede niveau te krijgen. Ze benoemt ook haar lichte irritatie over het feit dat Zakia zelden op tijd komt. Jolanda’s geduld raakt een beetje op.

Wims’ eerste gedachte bij Zakia is dat zij weliswaar niet zo goed het Nederlands beheerst, maar wel altijd goedgehumeurd is en als een liefdevolle moeder overkomt. Zakia zegt bovendien dat ze graag wil doen wat goed is voor haar gezondheid.

In het begin, alweer jaren geleden, verscheen Zakia soms helemaal niet op afspraken met Wim. Vanaf het moment dat haar kinderen naar school gingen, is dat beter gegaan. Maar op tijd is zij zelden. Welke oorzaak zou daaraan ten grondslag liggen? Wim heeft zich eerder al eens afgevraagd wat de rol van het gebrekkige Nederlands van Zakia in het behandelproces is.

Onlangs heeft Wim een training gevolgd en geleerd over cultuursensitief werken. Wim vindt de gesprekslijst zorg in eigen hand handig om te gebruiken als een behandeling moeizaam verloopt. De lijst helpt om de patiënt beter te leren kennen. Dit helpt om gedrag van de patiënt beter te begrijpen en te weten wat de patiënt helpt. Misschien heeft Jolanda hier wat aan? Beiden, Wim en Jolanda, realiseren zich dat het belangrijk is dat Zakia zich veilig voelt in hun praktijk. Gewoon doorgaan op de eerder ingezette weg lijkt geen goed idee.

Wim bespreekt met Jolanda de volgende strategie.

• Wim vermoedt dat er naast een cultureel verschil ook sprake is van laaggeletterdheid. Omdat Jolanda binnenkort aan de hand van de gesprekslijst ‘Zorg in eigen hand’ met Zakia spreekt, vraagt hij of Jolanda aan Zakia kan vragen hoeveel jaar onderwijs ze heeft gevolgd.
• Als sprake is van laaggeletterdheid, maakt Jolanda voortaan afspraken op de hele of halve uren en geeft een afsprakenkaartje mee waarop ze de afspraak op een klok kan tekenen.
• Het handboek ‘Ik heb diabetes, wat kan ik doen?’ en de bijbehorende handleiding schaffen ze aan voor de praktijk en Jolanda zal de trainingsmodule volgen gericht op het helpen vergroten van zelfredzaamheid.
• Reguliere adviezen op het vlak van voeding en medicijnen vereisen een goed begrip van de Nederlandse taal, zoals: ‘drie keer daags innemen’. Het is beter aan te sluiten bij de aan te sluiten bij de belevingswereld van Zakia. Bijvoorbeeld: ‘bij het ontbijt’, ‘voordat je de kinderen van school haalt’ en ‘na het avondeten’. De medicijnvoorschriften van Wim kunnen door Jolanda verduidelijkt worden met plaatjes.
• Nuanceringen lenen zich minder goed voor adviezen die duidelijk moeten zijn, ook voor hen die de taal niet goed machtig zijn. Neem ‘niet te veel fruit’; wat is ‘niet te veel’? Is dat niet voor ieder mens weer anders? Heeft Wim daarbij bijvoorbeeld hetzelfde in gedachten als Jolanda? En wellicht is in de ene cultuur een schaal met ananas en banaan ‘niet te veel’ en in de andere vat men het op als ‘beter geen fruit’. Ga er maar aanstaan, zo gemakkelijk maken we het patiënten in Nederland niet, realiseren Wim en Jolanda zich.

Samenwerken met de praktijkondersteuner
Jolanda legt Zakia uit dat ze Zakia graag beter wil helpen. Jolanda stelt vragen over het verhuizen naar Nederland, het belang van religie en vraagt naar gewoonten. Door stil te staan bij haar achtergrond en oog en oor te hebben voor de waarden en normen waarmee ze in het leven staat, geeft Jolanda Zakia het gevoel te zien dat er een mens achter de patiënt schuilt. Aan de hand van de gesprekslijst krijgt Zakia ook de gelegenheid te vertellen hoe zij de zorg in het gezondheidscentrum ervaart. Tijdens het gesprek ontspant Zakia zichtbaar.

Jolanda werkt bewust aan een goede relatie en bouwt een band op, zodat Zakia niet meer met tegenzin naar de controlebezoeken gaat. Het helpt om niet direct over de therapie te beginnen. Ze vraagt eerst hoe het met Zakia’s gezin gaat. Daarnaast werkt ze met Zakia aan kleine haalbare opdrachten. Dan wordt de dynamiek van het consult positiever; Zakia kan laten zien wat haar gelukt is in plaats van dat ze moet laten weten dat ze het weer niet heeft kunnen waarmaken.

Zakia heeft slechts 8 jaar onderwijs gevolgd en is inderdaad laaggeletterd. Jolanda zal het doorgeven aan Wim opdat hij dit opneemt in zijn HIS.

Bij de volgende afspraak met Jolanda, een week later, verschijnt Zakia met een voorzichtige lach op haar gezicht. Ook Jolanda is blij dat de lucht begint te klaren.

Jolanda realiseert zich dat ze minder direct moet beginnen over therapietrouw. Ze vraagt eerst naar hoe het met de kinderen gaat. Zakia vindt het fijn om het over hen te hebben. Daarna wil ze het met Zakia over het bereiden van eten en drinken hebben. Zij vraagt haar voor te doen hoeveel olijfolie ze tijdens het koken gebruikt. Ze lopen daarvoor naar het keukentje van het eerstelijnszorgcentrum en Zakia demonstreert het met water. Een lege plastic fruitschaal fungeert als pan, een waterkan als fles olijfolie. Er blijken al snel zo’n twee deciliter olijfolie in de avondmaaltijd te verdwijnen. Dat is erg veel voor zeven personen. Maar Zakia had begrepen dat olijfolie goed is voor haar! Daar heb je het al, denkt Jolanda, we moeten over hoeveelheden veel duidelijker communiceren. Ze spreken af dat Zakia gaat proberen de komende tijd maaltijden klaar te maken met de helft van de olie. Dit gebruikt Jolanda als haalbare oefening, waarmee ze kan werken aan de vertrouwensrelatie. Met de terugvraagmethode checkt Jolanda of ze Zakia goed heeft uitgelegd wat ze adviseert.

Ook blijkt dat Zakia na het eten altijd voor een grote bak fruit op tafel zorgt. Fruit is gezond, heeft zij in eerdere consulten begrepen. In combinatie met de net genuttigde maaltijd, zorgt het echter voor een piek in de bloedsuikerspiegel, zeker als tijdens de maaltijd al koolhydraten zijn genuttigd. Het is beter om los van de maaltijd fruit te eten, als een tussendoortje in de ochtend of een snack in de middag. Ook de samenstelling van de grote bak fruit is belangrijk: druiven en bananen bijvoorbeeld bevatten veel suikers en zijn daarom minder goed voor Zakia dan appels en sinaasappels.

Op de website van huisarts-migrant heeft Jolanda het advies gezien een diëtist in te schakelen die kennis heeft van Marokkaanse eetgewoonten. Een diëtist kan meedenken hoe de gerechten die Zakia klaarmaakt net iets aangepast kunnen worden zodat ze wel hetzelfde smaken, maar klaargemaakt worden met gezonde ingrediënten. Ook leest ze op de site dat het belangrijk is de Ramadan te bespreken.

Om zeker te weten dat Zakia begrepen heeft wat er besproken is, vraagt Jolanda of Zakia haar kan uitleggen wat zij moet doen. Gedurende het consult past Jolanda meerdere keren deze teach-backmethodiek toe. Aan het einde vraagt ze Zakia om in haar eigen woorden aan te geven wat ze anders gaat doen.

Tot slot spreken ze af dat Jolanda de dag voordat ze een afspraak hebben, een extra sms’je stuurt om Zakia te herinneren aan de afspraak.

Hoewel de meeste patiënten pas weer na drie maanden een afspraak maken met de praktijkondersteuner of de huisarts, besluit Jolanda om Zakia na twee maanden terug te laten komen. Ze wil graag vinger aan de pols houden, nu ze zo’n hoopgevend vervolg aan hun samenwerking hebben kunnen geven. Ze wil die keer met haar bespreken wat ze moet doen bij een hypo en wat ze moet doen bij een hyper. Misschien kan ze dan een tolk inzetten. Ze weet dat er nog een wereld te winnen is; ook ‘meer bewegen’ staat op haar agenda om met Zakia te bespreken. Kortom: nog veel werk aan de winkel, maar de eerste stappen zijn gezet.